Vragenformulier Kinderen

Geachte mevrouw, meneer,

Tijdens het intakegesprek wordt nagevraagd welk probleem zich stelt en welke de hulpvragen zijn van de ouders of de cliënt. Verder worden voor het eerste consult de nodige gegevens verzameld die belangrijk zijn voor het onderzoek zelf.

Wilt u de onderstaande ‘Vragenformulier Kinderen’ aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Het intake gesprek zal efficiënter verlopen als u voor de eerste afspraak de vragenlijst verzendt. Bij het intake gesprek zal de vragenlijst met u besproken worden. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw medewerking.

    Datum en tijdstip van de eerste afspraak:

    Met therapeut:


    Persoonlijke gegevens
    Naam kind:
    Voornaam kind:
    Geboortedatum kind:
    Geslacht: MV

    Naam en voornaam ouder 1:
    Scholingsgraad: MiddelbaarBachelorMaster
    Naam en voornaam ouder 2:
    Scholingsgraad: MiddelbaarBachelorMaster
    Straat en huisnummer:
    Postcode en plaats:
    Telefoonnummer privé:
    Telefoonnummer mobiel:
    E-mailadres:

    Gezinssamenstelling:

    Naam en geboortedatum van broers en/of zussen


    Gegevens huisarts:
    Naam huisarts:
    Straat en huisnummer:
    Postcode en plaats:
    Telefoonnummer:
    Gegevens eventuele andere arts bij wie het kind in behandeling is:

    Naam andere arts:
    Straat en huisnummer:
    Postcode en plaats:
    Telefoonnummer:


    Klachten
    Wat is de voornaamste klacht van uw kind?

    Wanneer is de klacht begonnen en hoe is het ontstaan?

    Is er een patroon in deze klacht te ontdekken?

    Wat geeft verbetering en wat geeft verergering?

    Hoe maakt uw kind zijn/haar klachten duidelijk?

    Zijn er naast de voornaamste klacht nog bijkomende klachten

    Is uw kind al eerder voor de huidige klacht behandeld?
    NeeJa
    Zo ja, door wie?
    Overige vragen:
    Is uw kind ooit opgenomen in het ziekenhuis? NeeJa
    Zo ja, om welke reden?

    Neemt uw kind medicijnen? NeeJa
    Zo ja, welke en sinds wanneer?

    Zijn er ziektes binnen de familie? hart- en vaatziektenreumasuikerziekteniet erfelijke aandoeningenandere
    Komt er in de familie voor:
    leermoeilijkhedenneurologische afwijkingenandere
    Zo ja, welke?

    Wilt u onderstaande vragen die van toepassing zijn met ja/nee beantwoorden en indien nodig van extra uitleg voorzien.
    Heeft u een moeilijke zwangerschap gehad? NeeJa

    Bent u ziek geweest tijdens uw zwangerschap en nam u hiervoor medicijnen? NeeJa

    Hebben er tijdens de zwangerschap emotionele gebeurtenissen plaatsgevonden (denk aan verlies van een dierbare, een verhuizing, verandering van baan, etc.)? NeeJa

    Was uw bloeddruk goed gedurende de zwangerschap? NeeJa

    Heeft u verplicht rust moeten nemen en/of bent u minder gaan (moeten) werken? NeeJa

    Lag de baby in de baarmoeder in een normale positie? NeeJa

    Heeft u de zwangerschap voldragen? NeeJa

    Is de bevalling opgewekt? NeeJa

    Was er sprake van een tangverlossing, vacuümverlossing of keizersnede? NeeJa

    Heeft uw baby onmiddellijk krachtig gehuild? NeeJa

    Was de navelstreng rond uw baby gewikkeld? NeeJa

    Was de eerste Apgar score een tien? NeeJa

    Kon uw baby goed op temperatuur blijven? NeeJa


    Onderstaande vragen hebben betrekking op kinderen tot één jaar.
    Spuugt het kind na het eten of drinken? NeeJa

    Zijn er problemen met het voeden? NeeJa

    Huilt uw kind veel? NeeJa

    Slaapt uw kind goed? NeeJa
    Zo nee, is hier een patroon in te ontdekken?

    Zijn er problemen met de ontlasting? NeeJa

    Is uw kind erg onrustig? NeeJa

    Draait uw kind zijn/haar hoofd vaker naar één kant (bijv. tijdens de slaap)? NeeJa

    Houdt uw kind zijn/haar hoofd vaak achterover? NeeJa


    Wilt u onderstaande vragen met ja of nee beantwoorden. Is uw kind:

    wisselend emotioneel NeeJa

    snel kwaad NeeJa

    sloom NeeJa

    schrikachtig NeeJa

    rusteloos, druk NeeJa

    nerveus NeeJa

    afhankelijk NeeJa

    snel afgeleid NeeJa

    faalangstig NeeJa

    impulsief NeeJa

    dag en nacht zindelijk NeeJa

    traag met lopen NeeJa

    traag met praten NeeJa

    klein voor zijn/haar leeftijd NeeJa

    groot voor zijn/haar leeftijd NeeJa

    bang om alleen te zijn NeeJa

    iemand die graag alleen speelt NeeJa

    Heeft uw kind:

    een goede concentratie NeeJa

    een goed geheugen NeeJa

    een goede aandacht NeeJa

    veel dorst NeeJa

    weinig dorst NeeJa

    slechte eetlust NeeJa

    overmatige eetlust NeeJa

    last van eczeem NeeJa

    last van wormen NeeJa

    last van wratten NeeJa

    last van diarree NeeJa

    last van obstipatie NeeJa

    last van allergie NeeJa

    Zijn er bijzonderheden in het gedrag van het kind?

    Is het kind ooit slachtoffer geweest van pesterijen? NeeJa
    Zo ja,

    Waren er opvallende gedragsveranderingen op een bepaalde leeftijd? NeeJa
    Zo ja,

    Heeft u vragen over gezonde voeding, of zijn er zorgen met betreft het voedingspatroon van uw kind? NeeJa
    Zo ja, welke

    Wenst u meer informatie over vegetarische voeding, algemene gezonde voeding, glutevrije voeding, lactoseintolerantie of andere voedings intolerantie of allergieën? NeeJa
    Zo ja, welke

    Heeft u nood aan ondersteuning om uw kind gezonde, gevarieerde, evenwichtige maaltijden/ tussendoortjes/ brooddoos voor te schotelen/ mee te geven? NeeJa
    Zo ja, welke

    Bent u of het CLB bezorgd over het gewicht van uw kind? NeeJa

    Heeft u een mogelijke eter in huis en zorgt dat voor ongewenste spanningen aan tafel? NeeJa
    Zo ja, welke

    Is de intelligentie van het kind eerder getest? (IQ test)? NeeJa
    Zo ja,

    Heeft het kind ooit een leerjaar gedubbeld? NeeJa
    Zo ja,

    Is het kind in de afgelopen jaren van school veranderd? NeeJa
    Zo ja,

    Deden er zich op een bepaald gebied problemen voor bij de overgang van de kleuterklas naar de lagere school? NeeJa
    Zo ja, welke

    Zijn er ooit problemen geweest met de relatie tussen het kind en de leerkracht? NeeJa
    Zo ja, welke

    Hoe maakt het kind zijn/haar huiswerk? slordigmet hulpzelfstandigveel tijdin de studieandere

    Duid aan wat het meest van toepassing is voor uw kind: gaat graag naar schoolgaat niet graag naar schoolmaakt huiswerk zonder problemenhaat huiswerk makenkan geconcentreerd luisteren tijdens de lesongeconcentreerd in de klasis gemotiveerd over zijn/haar schoolcarrièreis ongemotiveerd over zijn/haar schoolcarrièreis snel mee in de klaskan soms niet volgen als het te snel gaat

    Heeft het kind een hekel aan bepaalde vakken? Rekenen, taal, spelling, lezen,… NeeJa
    Zo ja, leg uit

    Dank voor uw medewerking. Wij zullen de antwoorden op uw vragen tijdens het eerste bezoek met u doornemen.