Vragenformulier Kinderen

Geachte mevrouw, meneer,

Tijdens het intakegesprek wordt nagevraagd welk probleem zich stelt en welke de hulpvragen zijn van de ouders of de cliënt. Verder worden voor het eerste consult de nodige gegevens verzameld die belangrijk zijn voor het onderzoek zelf.

Wilt u de onderstaande ‘Vragenformulier Kinderen’ aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Het intake gesprek zal efficiënter verlopen als u voor de eerste afspraak de vragenlijst verzendt. Bij het intake gesprek zal de vragenlijst met u besproken worden. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw medewerking.

Datum en tijdstip van de eerste afspraak:

Met therapeut:


Persoonlijke gegevens
Naam kind:
Voornaam kind:
Geboortedatum kind:
Geslacht: MV

Naam en voornaam ouder 1:
Scholingsgraad: MiddelbaarBachelorMaster
Naam en voornaam ouder 2:
Scholingsgraad: MiddelbaarBachelorMaster
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer mobiel:
E-mailadres:

Gezinssamenstelling:

Naam en geboortedatum van broers en/of zussen


Gegevens huisarts:
Naam huisarts:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Gegevens eventuele andere arts bij wie het kind in behandeling is:

Naam andere arts:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:


Klachten
Wat is de voornaamste klacht van uw kind?

Wanneer is de klacht begonnen en hoe is het ontstaan?

Is er een patroon in deze klacht te ontdekken?

Wat geeft verbetering en wat geeft verergering?

Hoe maakt uw kind zijn/haar klachten duidelijk?

Zijn er naast de voornaamste klacht nog bijkomende klachten

Is uw kind al eerder voor de huidige klacht behandeld?
NeeJa
Zo ja, door wie?
Overige vragen:
Is uw kind ooit opgenomen in het ziekenhuis? NeeJa
Zo ja, om welke reden?

Neemt uw kind medicijnen? NeeJa
Zo ja, welke en sinds wanneer?

Zijn er ziektes binnen de familie? hart- en vaatziektenreumasuikerziekteniet erfelijke aandoeningenandere
Komt er in de familie voor:
leermoeilijkhedenneurologische afwijkingenandere
Zo ja, welke?


Wilt u onderstaande vragen die van toepassing zijn met ja/nee beantwoorden en indien nodig van extra uitleg voorzien.
Heeft u een moeilijke zwangerschap gehad? NeeJa

Bent u ziek geweest tijdens uw zwangerschap en nam u hiervoor medicijnen? NeeJa

Hebben er tijdens de zwangerschap emotionele gebeurtenissen plaatsgevonden (denk aan verlies van een dierbare, een verhuizing, verandering van baan, etc.)? NeeJa

Was uw bloeddruk goed gedurende de zwangerschap? NeeJa

Heeft u verplicht rust moeten nemen en/of bent u minder gaan (moeten) werken? NeeJa

Lag de baby in de baarmoeder in een normale positie? NeeJa

Heeft u de zwangerschap voldragen? NeeJa

Is de bevalling opgewekt? NeeJa

Was er sprake van een tangverlossing, vacuümverlossing of keizersnede? NeeJa

Heeft uw baby onmiddellijk krachtig gehuild? NeeJa

Was de navelstreng rond uw baby gewikkeld? NeeJa

Was de eerste Apgar score een tien? NeeJa

Kon uw baby goed op temperatuur blijven? NeeJa


Onderstaande vragen hebben betrekking op kinderen tot één jaar.
Spuugt het kind na het eten of drinken? NeeJa

Zijn er problemen met het voeden? NeeJa

Huilt uw kind veel? NeeJa

Slaapt uw kind goed? NeeJa
Zo nee, is hier een patroon in te ontdekken?

Zijn er problemen met de ontlasting? NeeJa

Is uw kind erg onrustig? NeeJa

Draait uw kind zijn/haar hoofd vaker naar één kant (bijv. tijdens de slaap)? NeeJa

Houdt uw kind zijn/haar hoofd vaak achterover? NeeJa


Wilt u onderstaande vragen met ja of nee beantwoorden. Is uw kind:

wisselend emotioneel NeeJa

snel kwaad NeeJa

sloom NeeJa

schrikachtig NeeJa

rusteloos, druk NeeJa

nerveus NeeJa

afhankelijk NeeJa

snel afgeleid NeeJa

faalangstig NeeJa

impulsief NeeJa

dag en nacht zindelijk NeeJa

traag met lopen NeeJa

traag met praten NeeJa

klein voor zijn/haar leeftijd NeeJa

groot voor zijn/haar leeftijd NeeJa

bang om alleen te zijn NeeJa

iemand die graag alleen speelt NeeJa


Heeft uw kind:

een goede concentratie NeeJa

een goed geheugen NeeJa

een goede aandacht NeeJa

veel dorst NeeJa

weinig dorst NeeJa

slechte eetlust NeeJa

overmatige eetlust NeeJa

last van eczeem NeeJa

last van wormen NeeJa

last van wratten NeeJa

last van diarree NeeJa

last van obstipatie NeeJa

last van allergie NeeJa


Zijn er bijzonderheden in het gedrag van het kind?

Is het kind ooit slachtoffer geweest van pesterijen? NeeJa
Zo ja,

Waren er opvallende gedragsveranderingen op een bepaalde leeftijd? NeeJa
Zo ja,

Heeft u vragen over gezonde voeding, of zijn er zorgen met betreft het voedingspatroon van uw kind? NeeJa
Zo ja, welke

Wenst u meer informatie over vegetarische voeding, algemene gezonde voeding, glutevrije voeding, lactoseintolerantie of andere voedings intolerantie of allergieën? NeeJa
Zo ja, welke

Heeft u nood aan ondersteuning om uw kind gezonde, gevarieerde, evenwichtige maaltijden/ tussendoortjes/ brooddoos voor te schotelen/ mee te geven? NeeJa
Zo ja, welke

Bent u of het CLB bezorgd over het gewicht van uw kind? NeeJa

Heeft u een mogelijke eter in huis en zorgt dat voor ongewenste spanningen aan tafel? NeeJa
Zo ja, welke

Is de intelligentie van het kind eerder getest? (IQ test)? NeeJa
Zo ja,

Heeft het kind ooit een leerjaar gedubbeld? NeeJa
Zo ja,

Is het kind in de afgelopen jaren van school veranderd? NeeJa
Zo ja,

Deden er zich op een bepaald gebied problemen voor bij de overgang van de kleuterklas naar de lagere school? NeeJa
Zo ja, welke

Zijn er ooit problemen geweest met de relatie tussen het kind en de leerkracht? NeeJa
Zo ja, welke

Hoe maakt het kind zijn/haar huiswerk? slordigmet hulpzelfstandigveel tijdin de studieandere

Duid aan wat het meest van toepassing is voor uw kind: gaat graag naar schoolgaat niet graag naar schoolmaakt huiswerk zonder problemenhaat huiswerk makenkan geconcentreerd luisteren tijdens de lesongeconcentreerd in de klasis gemotiveerd over zijn/haar schoolcarrièreis ongemotiveerd over zijn/haar schoolcarrièreis snel mee in de klaskan soms niet volgen als het te snel gaat

Heeft het kind een hekel aan bepaalde vakken? Rekenen, taal, spelling, lezen,… NeeJa
Zo ja, leg uit

Dank voor uw medewerking. Wij zullen de antwoorden op uw vragen tijdens het eerste bezoek met u doornemen.